醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展趨勢：電子病歷
一、電子病歷概念
電子病歷（EMR,Electronic Medical Record）也叫計算機(jī)化的病案系統(tǒng)或稱基于計算機(jī)的病人記錄（CPR,Computer-Based Patient Record），它是用電子設(shè)備（計算機(jī)、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫紙張病歷。
1991年，美國醫(yī)學(xué)研究所發(fā)表了CPR研究委員會的專題報告。報告研究了自1915年美國開始有病史歷程，總結(jié)了近40年來實現(xiàn)病歷記錄計算機(jī)化的經(jīng)驗，全面論述了CPR發(fā)展的各個方面，指出實現(xiàn)CPR系統(tǒng)必須解決的問題。該報告對當(dāng)前醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的發(fā)展有首重要的指導(dǎo)意義。1993年9月，在法國馬賽召開首次健康卡系統(tǒng)國際會議，研討健康卡的應(yīng)用、效益分析、實施策略、安全保密、標(biāo)準(zhǔn)化及發(fā)展趨勢等問題。在中國，1994年第6屆醫(yī)藥信息學(xué)大會上，國家衛(wèi)生部提出"希望到本世紀(jì)末，全國將有若干家醫(yī)院能夠真正實現(xiàn)完整的CPR系統(tǒng)"。這一切，都表明電子病歷已成為目前醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展的重要目標(biāo)之一。
目前醫(yī)院使用的傳統(tǒng)病歷主要是記錄在紙張和膠片上。傳統(tǒng)病歷在使用中有許多不足之處，如易變質(zhì)、占地多、不易保管、查找和存取麻煩、不能幾個人同時借閱同一份病歷等。用計算機(jī)化的病史記錄系統(tǒng)代替手寫病案始終是醫(yī)院信息系統(tǒng)研究的主要課題這一。計算機(jī)應(yīng)用于醫(yī)院40多年來，人們一直為實現(xiàn)病歷管理和病程記錄計算機(jī)化，作出了不懈的努力，取得了很大的進(jìn)步。計算機(jī)在病歷中的應(yīng)用，大致經(jīng)歷了3個階段：第1階段是用于貯存和管理病歷文件（如病案首頁、科研病歷等）；第2階段是用于出院病歷的數(shù)據(jù)庫管理；第3個階段是通過計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，輸入和存貯病人的基礎(chǔ)資料、醫(yī)囑、各項臨床檢查結(jié)果和醫(yī)學(xué)圖像等資料，形成規(guī)模巨大的病歷信息庫。
計算機(jī)在病歷中的應(yīng)用積累了豐富的實踐經(jīng)驗，為實現(xiàn)電子病歷打下堅實的基礎(chǔ)；高性能微機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的進(jìn)步及多媒體技術(shù)的應(yīng)用，則為實現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)創(chuàng)造了新的技術(shù)條件。
二、電子病歷的特點(diǎn)
（1）傳送速度快。 醫(yī)務(wù)人員通過計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)可以遠(yuǎn)程存取病人病歷，在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)就能把數(shù)據(jù)傳往需要的地方。在急診時，電子病歷中的資料可以及時地查出并顯示在醫(yī)師的面前。
（2）共享性好。 現(xiàn)在使用的常規(guī)病歷有很大的封閉性。醫(yī)院診治病人的記錄只保存在本醫(yī)院，如果病人到其它醫(yī)院就診則需要重新進(jìn)行檢查，這不僅浪費(fèi)了寶貴的醫(yī)療資源也使病人增加了不少必要的痛苦。而采用電子病歷后，則能夠克服這些不足。病人在各個醫(yī)院的診治結(jié)果可以通過醫(yī)院之間的計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)或病人隨身攜帶的健康卡（光卡和IC卡）來傳輸。病歷的共享將給醫(yī)療帶來極大的方便。
（3）存貯容量大。 由于計算機(jī)存貯技術(shù)尤其是光盤技術(shù)的進(jìn)步，電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的存貯容量可以是相當(dāng)巨大的，而且病人隨身攜帶的健康卡（光卡或IC卡），其容量也是可觀的。
（4）使用方便。 醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng)可以方便地存貯、檢索和瀏覽病歷，復(fù)制也很方便，可以方便、迅速、準(zhǔn)確地開展各種科學(xué)研究和統(tǒng)計分析工作，大大減少人工收集和錄入數(shù)據(jù)的工作量，極大地提高臨床科研水平。
（5）成本低。 電子病歷系統(tǒng)一次性投資建成后，使用中可以減低病人的費(fèi)用和醫(yī)院的開支。 目前，電子病歷也存在一些缺點(diǎn)。例如，需要大量的計算機(jī)軟硬件投資和人員培訓(xùn)，有些醫(yī)務(wù)人員甚至很難適應(yīng)計算機(jī)操作。計算機(jī)一旦發(fā)生故障，將造成系統(tǒng)停頓，無法進(jìn)行工作，因此，經(jīng)常需要保存手工的原始記錄。還有在將病歷數(shù)據(jù)輸入計算機(jī)時經(jīng)常會出現(xiàn)各種錯誤（主要是操作失誤），需要嚴(yán)格的檢查，以防止發(fā)生差錯和事故。
三、以電子病歷為核心的臨床信息系統(tǒng)
電子病歷是醫(yī)院中醫(yī)療信息系統(tǒng)的核心。醫(yī)療信息系統(tǒng)的主要功能是為醫(yī)院的醫(yī)療提供信息服務(wù)，其各項功能都是建立在對病人的病歷信息進(jìn)行處理的基礎(chǔ)上。它包括：
①病人的姓名、性別等自然信息。
②病人的入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等流行情況。
③病人在醫(yī)院所接受的各種檢查記錄。
④醫(yī)師為病人所做的各種治療記錄。
⑤對病人的護(hù)理記錄等。
有了以電子病歷為核心的醫(yī)療信息系統(tǒng)，醫(yī)療工作的過程將會有很大的變化。如果一個急診病人突然來到醫(yī)院，醫(yī)師可以將病人身上所帶的健康卡插入計算機(jī)，這樣計算機(jī)就會立刻顯示出病人的有關(guān)情況，如姓名、年齡、藥敏等等，此時醫(yī)師就能夠根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)開出需要的檢查項目單。完成檢查后，經(jīng)治醫(yī)師能夠立刻得到檢查結(jié)果，并作出診治處理意見。如果是疑難病例，經(jīng)治醫(yī)師還可以通過計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)請上級醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師進(jìn)行會診。上級醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師可以在自己的辦公室或家中提出會診意見，以幫助經(jīng)治醫(yī)師作出治療方案。電子病歷和計算機(jī)信息系統(tǒng)的應(yīng)用，將使這個醫(yī)療會診的時間大大縮短，質(zhì)量大大提高。
國外于1994年推出的多媒體電子病歷記錄系統(tǒng)--Viewscope，就是一個有代表性的以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)。該系統(tǒng)是集圖像、視頻、聲頻以及文本于一體的多媒體微型計算機(jī)系統(tǒng)，它能從多種數(shù)據(jù)源同時存取信息，使醫(yī)務(wù)人員能從一臺普通的桌面微機(jī)系統(tǒng)上一次查閱有關(guān)病人的所有病歷記錄，如X-光片及超聲波圖像，觀看有關(guān)病情記錄的錄像以及錄音等。Viewscope系統(tǒng)中所存貯的信息包括：
①計算機(jī)斷層掃描（CT或CAT）圖像、核磁共振圖像、X-光片、超聲波圖像以及照片等；
②病歷記錄、圖表、信件以及單據(jù)等文件；
③手術(shù)期間錄制的錄像片等；
④有關(guān)醫(yī)療報告以及對X-光片解釋的錄音等。
多媒體電子病歷系統(tǒng)Viewscope還能和其他醫(yī)療信息系統(tǒng)相聯(lián)接，形成一個以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)。
四、遠(yuǎn)程醫(yī)療
1.遠(yuǎn)程醫(yī)療的概念
遠(yuǎn)程醫(yī)療是近幾年在一些發(fā)達(dá)國家開始實驗的一種新型醫(yī)療服務(wù)項目。目前，美國等西方國家正在興建遍布全國的遠(yuǎn)程醫(yī)療計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)。顧名思義，遠(yuǎn)程醫(yī)療就是醫(yī)師和病人在相隔遠(yuǎn)距離的情況下，互相遞送信息，交流信息，以達(dá)到診治目的。病人的病史、檢查數(shù)據(jù)、心電圖、超聲波圖像、X線片、CT等的診斷用的圖像通過信息高速公路，傳送給遠(yuǎn)方的醫(yī)師，醫(yī)師據(jù)此作出診斷并提出治療方案，又通過信息高速公路傳送給病人。在此期間，醫(yī)師和病人或兩地醫(yī)師可以交談討論（通過多媒體技術(shù)），最后做出結(jié)論。按這種方式進(jìn)行的醫(yī)療活動即稱作"遠(yuǎn)程醫(yī)療"。
2.遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用
目前，遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用尚不普遍（1993年美國不足2000例），但電視和電腦技術(shù)的進(jìn)步已使醫(yī)師之間相互交換意見的方式以及醫(yī)學(xué)衛(wèi)生部門貯存有關(guān)信息的方式發(fā)生改變�，F(xiàn)在醫(yī)師們已能用電腦迅速獲得某種疾病最新治療方法的文獻(xiàn)資料；已可用電子病歷取代書面病史記錄，甚至還可借助電腦程序來診病、給藥。 美國梅約診所（Mayo Clinic）是最早實施遠(yuǎn)程醫(yī)療的機(jī)構(gòu)之一。該所與遠(yuǎn)處外地的幾個附屬診所以及約旦安曼的一家醫(yī)院建立了衛(wèi)生聯(lián)系，通過交互電視為病人看病。在美國喬治亞洲，已形成遍及全州的遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，州內(nèi)任何地方的病人已有就地得到本州任一醫(yī)師的診治，異地轉(zhuǎn)診病人因此大為減少。慢性病人的常規(guī)檢查也可在家里進(jìn)行。
70年代以來，隨著航天事業(yè)的發(fā)展，對宇航員進(jìn)行醫(yī)學(xué)保健監(jiān)測成為一個重要課題，而服務(wù)于航天的醫(yī)學(xué)保健業(yè)務(wù)和服務(wù)于地球上偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)學(xué)保健業(yè)務(wù)有許多相似之處，這就促進(jìn)了遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展。美國國家航空航天局曾于70年代對一項服務(wù)于偏遠(yuǎn)印地安人居留地的衛(wèi)星醫(yī)療通訊計劃提供贊助。1989年，在亞美尼亞發(fā)生地震災(zāi)害4個月之后，該局又應(yīng)用衛(wèi)星技術(shù)幫助現(xiàn)場救災(zāi)醫(yī)師與美國醫(yī)療中心進(jìn)行通訊聯(lián)絡(luò)。這些都可以說是遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展的一些線索。
目前，交互式電視、數(shù)字圖像壓縮和高速電話線路等有關(guān)技術(shù)又比前幾年有了更加飛速的進(jìn)步。這樣就為遠(yuǎn)程醫(yī)療的推廣應(yīng)用提供了條件。因此，除美國外，挪威、德國等歐洲國家也都在積極發(fā)展這種新的醫(yī)療系統(tǒng)。日本的遠(yuǎn)程醫(yī)療計劃也在逐步實施之中。
據(jù)報導(dǎo)，上海醫(yī)科大學(xué)校園網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程通信管理系統(tǒng)已于1994年開始投入運(yùn)行，華山醫(yī)院、中山醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院、眼耳鼻喉科醫(yī)院、金山醫(yī)院等參加聯(lián)網(wǎng)。1995年底，國內(nèi)首家"遠(yuǎn)程多媒體專家會診系統(tǒng)"在上海中山醫(yī)院投入臨床應(yīng)用。1996年8月，南京軍區(qū)后勤部衛(wèi)生部在南京總醫(yī)院組建"南京軍區(qū)遠(yuǎn)程醫(yī)療會診中心"并投入使用，其遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)聯(lián)通了本軍區(qū)醫(yī)院、療養(yǎng)院和干休所衛(wèi)生所，并輻射到軍內(nèi)許多醫(yī)院。1996年10月北京與大連、上海與安徽巢湖分別通過衛(wèi)星，實現(xiàn)了異地遠(yuǎn)程會診。
目前國內(nèi)開展遠(yuǎn)程醫(yī)療主要采用程控電話通信方式進(jìn)行異地可視會診。其主要優(yōu)點(diǎn)是程控電話可聯(lián)通縣級以上醫(yī)院，且費(fèi)用便宜，易于推廣普及。它傳送的靜態(tài)醫(yī)學(xué)圖像可以基本滿足臨床會診的要求，但不能傳送動態(tài)醫(yī)學(xué)圖像，且傳輸速度慢，使會診效果受到一定影響。光纖通信不僅傳輸速度快，而且能傳送動態(tài)的圖像，這將是發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療近期可以采用的通信方式。衛(wèi)生通信質(zhì)量高，輻射面更廣，可進(jìn)行國際間的遠(yuǎn)程醫(yī)療，是今后的發(fā)展方向，目前的主要問題是費(fèi)用昂貴。
五、大規(guī)模一體化醫(yī)院信息系統(tǒng)
1.大規(guī)模一體化醫(yī)院信息系統(tǒng)的出現(xiàn)
80年代中期以來，發(fā)達(dá)國家的醫(yī)院信息系統(tǒng)發(fā)展到一個新的階段，其主要標(biāo)志是許多醫(yī)院開發(fā)和應(yīng)用于大規(guī)模一體化的醫(yī)院信息系統(tǒng)。例如，美國國立醫(yī)學(xué)圖書館資助的"一體化科學(xué)信息管理系統(tǒng)（IAIMS）"研究項目，已在喬治·華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院、猶他大學(xué)醫(yī)學(xué)中心等單位實現(xiàn)了包括HIS、PACS、人工智能和圖書情報檢索在內(nèi)的大規(guī)模一體化醫(yī)學(xué)信息管理系統(tǒng)。該系統(tǒng)的主要功能是：各醫(yī)院共同進(jìn)行臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研數(shù)據(jù)的收集；建立了各類統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫和共用的醫(yī)學(xué)情報檢索系統(tǒng)，并和國內(nèi)外許多數(shù)據(jù)庫及國際情報檢索網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)聯(lián)機(jī)。各醫(yī)院可以共享醫(yī)學(xué)信息資源，提供信息服務(wù)，對各醫(yī)院有用的情報及時地發(fā)送給各醫(yī)院，如藥價情報、藥劑附加說明等；實現(xiàn)了醫(yī)學(xué)圖像遠(yuǎn)程傳輸和遠(yuǎn)程會診等。
大規(guī)模一體化醫(yī)院信息系統(tǒng)也稱為第二代的醫(yī)院信息系統(tǒng)。它是醫(yī)院信息系統(tǒng)經(jīng)過近20年的發(fā)展，積累了豐富的經(jīng)驗以后，為適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的需求和發(fā)展的產(chǎn)物，也是計算機(jī)軟硬件技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步的產(chǎn)物。
最近10多年來，世界各國都面臨著醫(yī)療成本日益增加，醫(yī)療供需矛盾日趨擴(kuò)大，一場幾乎是全球范圍內(nèi)的醫(yī)療保健制度改革方興未艾。由于這場改革所追求的目標(biāo)是降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量，這就要求必須有一個與之相應(yīng)的以病人為中心的集管理、醫(yī)療等為一體的醫(yī)院信息系統(tǒng)。這個系統(tǒng)的主要功能不能僅停留在原來的收集一般的統(tǒng)計資料和常規(guī)行政管理資料上，而應(yīng)該從病人的基本病歷中獲得更直接、更豐富、更準(zhǔn)確的信息，這些信息不僅為本醫(yī)院所用，也能為其它醫(yī)院及社會（如醫(yī)療保險部門、社區(qū)保健單位）所用。
2.大規(guī)模一體化醫(yī)院信息系統(tǒng)的主要特征
（1）從面向管理向面向醫(yī)療發(fā)展。 在計算機(jī)管理信息系統(tǒng)的應(yīng)用業(yè)已普及和成熟的情況下，在企事業(yè)單位和機(jī)關(guān)中管理信息系統(tǒng)是向著決策支持系統(tǒng)的方向發(fā)展，在醫(yī)院則是面向臨床診斷和治療。大規(guī)模一體化的醫(yī)院信息系統(tǒng)就是在以管理為主的醫(yī)院信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，建立的以病人為中心的信息系統(tǒng)，包括計算機(jī)化的病人病歷、臨床信息系統(tǒng)、健康卡系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)圖像檔案管理和通訊系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)檢驗系統(tǒng)、各種管理系統(tǒng)以及輔助診斷系統(tǒng)等等。這類系統(tǒng)一般都具有一定的知識處理能力和決策支持功能，醫(yī)師可以用計算機(jī)處理病史記錄和醫(yī)囑，為病人開處方；用計算機(jī)查詢實驗室報告和影像診斷報告；系統(tǒng)可以根據(jù)病人的歷次檢查結(jié)果向醫(yī)師提出診治咨詢建議；醫(yī)師可在辦公室或病房直接閱讀CT、MRI、X光、B超等圖像；護(hù)士可以用計算機(jī)做護(hù)理計劃；計算機(jī)不僅可以供醫(yī)院管理人員進(jìn)行一般的管理事務(wù)處理，也可提供輔助的決策建議。
（2）從信息服務(wù)向智能服務(wù)發(fā)展。 傳統(tǒng)的醫(yī)院信息系統(tǒng)一般只是提供常規(guī)醫(yī)療行政、財務(wù)、藥品、器材、病案首頁、醫(yī)療統(tǒng)計等方面的信息，是一種被動式的信息服務(wù)。新一代的醫(yī)院信息系統(tǒng)不僅擴(kuò)大了信息服務(wù)的內(nèi)容、范圍和功能，而且開始從信息服務(wù)向智能服務(wù)發(fā)展，這主要表現(xiàn)在：
①日益增多的醫(yī)院信息系統(tǒng)已裝入各類醫(yī)學(xué)專家系統(tǒng)、護(hù)理專家系統(tǒng)、輔助診斷系統(tǒng)、使醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠為醫(yī)師和病人所用，直接為醫(yī)療服務(wù)；
②將人工智能技術(shù)和知識工程技術(shù)的應(yīng)用系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)集成，在管理系統(tǒng)上提供智能服務(wù)；
③用人工智能技術(shù)和方法分析醫(yī)院信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)；
④用人工智能技術(shù)開發(fā)醫(yī)院信息系統(tǒng)的智能人機(jī)界面；
⑤用人工智能技術(shù)開發(fā)智能監(jiān)護(hù)系統(tǒng)；
⑥將醫(yī)院信息系統(tǒng)通過網(wǎng)絡(luò)或衛(wèi)生與一些醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和情報檢索系統(tǒng)聯(lián)機(jī)，及時地提供最新的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)和情報。
（3）從局域網(wǎng)向區(qū)域網(wǎng)、廣域網(wǎng)發(fā)展 當(dāng)一個醫(yī)院有了自己的多用戶的、分時的、或微機(jī)局域網(wǎng)絡(luò)、客戶/服務(wù)器系統(tǒng)的醫(yī)院信息系統(tǒng)以后，必須出現(xiàn)區(qū)域連網(wǎng)甚至廣域連網(wǎng)的需求。日本在70年代末就提出"共享的醫(yī)院信息系統(tǒng)SHIS（Shared HIS）"的設(shè)想，到80年代末90年代實實施了"國立大學(xué)醫(yī)院醫(yī)療信息遠(yuǎn)程傳輸網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)計劃"；在歐洲共同體也有類似的計劃：歐洲健康信息網(wǎng)絡(luò)戰(zhàn)略計劃SHINE（strategic Health Information Network for Europe）。美國的醫(yī)院之間計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)互連已有很大的發(fā)展，形成了許多醫(yī)院信息系統(tǒng)的區(qū)域網(wǎng)和廣域網(wǎng)。大規(guī)模的一體化的醫(yī)院信息系統(tǒng)就其內(nèi)涵和功能來說，決定了這種系統(tǒng)必須是一個大規(guī)模的計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，是多個子網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)互連的分布式系統(tǒng)，必須與院外的區(qū)域網(wǎng)和廣域網(wǎng)連接，才能充分發(fā)揮系統(tǒng)的作用。遠(yuǎn)程醫(yī)療的開發(fā)、應(yīng)用和發(fā)展，可以說它是大規(guī)模一體化醫(yī)院信息系統(tǒng)，尤其是以病人為中心的醫(yī)療信息系統(tǒng)的功能在時間上和空間上的延伸和擴(kuò)展，其物質(zhì)的和技術(shù)的基礎(chǔ)就是計算機(jī)區(qū)域通信網(wǎng)絡(luò)和廣域通信網(wǎng)絡(luò)。信息高速公路的興起，使醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)和發(fā)展面臨新的挑戰(zhàn)和機(jī)遇。
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山西省煤炭中心醫(yī)院
